Analisis Ledakan Mengabaikan CTn Tinggi yang Tidak Terpecahkan di ACS yang Diduga


Tingkat cardiac troponin (cTn) yang meningkat diperkirakan akan terjadi efek samping utama yang terlambat (MAE) seperti kematian, infark miokard (MI), atau stroke dalam kelompok besar pasien yang diduga menderita sindrom koroner akut (ACS) yang dipulangkan tanpa menerima diagnosis khusus.

Mereka memperkirakan risiko MAE selama sekitar 5 tahun bahkan di antara mereka yang tidak memiliki riwayat MI, penyakit jantung, gagal jantung, pengurangan fraksi ejeksi ventrikel kiri, stroke, atau penyakit ginjal.

"Peningkatan troponin bahkan tanpa adanya penjelasan yang jelas harus dianggap sebagai indikator serius ada sesuatu yang salah," Kai M. Eggers, MD, PhD, Universitas Uppsala, Swedia, mengatakan kepada theheart.org | Medscape Cardiology.

Jadi dokter, katanya, "tidak boleh ragu untuk membuat diagnosis pada pasien ini, dan tidak meniadakan pentingnya hasil troponin."

Eggers adalah penulis utama pada analisis yang didasarkan pada registri nasional Swedia, SWEDEHEART, yang diterbitkan secara online 7 Januari di Jurnal American College of Cardiology.

"Sebagian besar pasien ini dirawat karena sakit dada atau tidak nyaman, sehingga ada kecurigaan klinis sindrom koroner akut," katanya. "Jika pasien tersebut memiliki troponin tinggi, maka pasien harus dijadwalkan untuk evaluasi di rumah sakit yang tepat, termasuk echocardiography dan semacam pencitraan koroner, apakah itu angiografi invasif atau CT scan."

Bahkan ketika tes tidak menunjukkan penyakit koroner, "pasien masih berisiko, dan setidaknya harus diikuti secara tepat dan bebas diobati dengan statin dan mungkin ACE inhibitor, obat yang kita tahu adalah pelindung jantung."

Peringatan seperti itu sejalan dengan definisi universal keempat infark miokard, dirilis pada 2018, yang mengklasifikasikan ketinggian troponin tanpa bukti objektif iskemia sebagai cedera miokard – yang mungkin memiliki sejumlah penyebab.

Cedera dan infark miokard "adalah dua entitas yang terpisah. Mereka harus dipikirkan secara terpisah," kata Allan S. Jaffe, MD, Klinik Mayo, Rochester, Minnesota, rekan penulis laporan 2018 yang mendefinisikan ulang MI.

Sudah terbukti bahwa "pasien sakit kritis yang memiliki peningkatan troponin memiliki prognosis yang merugikan bahkan jika mereka dikeluarkan dan mereka baik-baik saja," katanya. theheart.org | Medscape Cardiology. "Masalahnya adalah bahwa banyak dokter tidak mengerti itu. Begitu infark miokard akut telah dikeluarkan, banyak dokter berpikir semuanya baik-baik saja."

Jaffe, yang bukan penulis pendamping penelitian saat ini, mengatakan ini adalah pengingat bahwa pasien dengan peningkatan troponin tanpa iskemia perlu dicermati lebih lanjut.

"Kecurigaan saya, meskipun ini tidak diteliti dengan baik, adalah bahwa salah satu alasan mereka memiliki prognosis yang merugikan adalah karena begitu pasien pulang, troponin tidak terlihat, tidak terpikirkan." Dan itu terjadi dengan tes standar dan sensitivitas tinggi, katanya.

"Apa yang harus terjadi, menurut pendapat saya, adalah ketika pasien ini datang kembali untuk tindak lanjut, lebih disukai lebih cepat daripada nanti, orang akan bertanya apakah ada sesuatu yang menyebabkan peningkatan troponin."

Analisis ini mencakup 48.872 pasien dengan masuk pertama kali untuk dugaan ACS dari 2005 hingga 2013 yang dipulangkan tanpa menerima diagnosis khusus; pasien dengan MI akut dalam 8 minggu sebelumnya dikeluarkan.

Ketinggian didefinisikan dalam tertile level cTn di atas referensi ≤ konsentrasi persentil yang relevan dengan setiap pengujian cTn spesifik, yang mencakup pengujian konvensional dan sensitivitas tinggi untuk cTnI dan cTnT dari sejumlah perusahaan.

Sekitar 80% dari kohort, 39.072 pasien, menunjukkan kadar cTn pada atau di bawah persentil ke-99. Dalam 9800 pasien yang tersisa dengan tingkat yang lebih tinggi, prevalensi faktor risiko kardiovaskular (CV) dan komorbiditas meningkat dengan meningkatnya cTn tertile.

Dari total kohort, 15,4% mengalami MAE, didefinisikan sebagai kematian oleh sebab apa pun, MI, penerimaan kembali karena gagal jantung, atau stroke, selama rata-rata 4,9 tahun.

Risiko untuk titik akhir MAE komposit dan masing-masing komponen individu naik secara signifikan dengan setiap langkah di cTn tertile. Risiko tertile tertinggi meningkat setidaknya dua kali lipat untuk setiap jenis MAE, dan lebih dari tiga kali lipat untuk kematian akibat CV dan untuk gagal jantung.

Rasio hazard (HR) untuk MAE disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, pusat penerimaan, tahun penerimaan, dan jenis uji cTn, dibandingkan dengan pasien dalam persentil ke-99 untuk tingkat cTn, adalah:

  • 1,25 (95% CI, 1,18 – 1,34) untuk tertile 1

  • 1,53 (95% CI, 1,40 – 1,67) untuk tertile 2

  • 2.59 (95% CI, 2.39 – 2.80) untuk tertile 3

Temuan ini signifikan pada P <0,001 untuk ketiga tertile.

HR yang Disesuaikan (CI 95%) * untuk Kejadian Kejadian Luar Biasa Individu, Strata Dua Tingkat cTn Tertinggi vs Stratum Terendah (≤ persentil ke-99)

Titik akhir Tertile 2, HR (95% CI) Tertile 3, HR (95% CI)
Semua-Penyebab Kematian 1.58 (1.43 – 1.75) 2.76 (2.52 – 3.02)
CV Mortality 2,00 (1,74 – 2,31) 3.27 (2.88 – 3.72)
Mortalitas Non-CV 1.30 (1.13 – 1.49) 2.37 (2.09 – 2.68)
MI 2.08 (1.72 – 2.51) 2.85 (2.36 – 3.45)
Gagal jantung 1.77 (1.46 – 2.14) 3,38 (2,86 – 4,00)
Pukulan 1.35 (1.09 – 1.68) 1.98 (1.59 – 2.46)

P <0,001 untuk semua SDM kecuali stroke pada tertile 2 (P = 0,005).

* Referensi strata: ≤ persentil ke-99 (terendah) untuk konsentrasi cTn. Tingkat strata terendah dan tertile berturut-turut yang lebih tinggi dari konsentrasi cTn yang ditentukan untuk setiap uji cTnI konvensional dari Abbott, Beckman Coulter, dan Siemens (46,5% kelompok), dan konvensional (38,5% kelompok) dan sensitivitas tinggi (15% kelompok) dari Roche.

Dalam kelompok risiko rendah pasien tanpa komorbiditas CV, disfungsi ginjal, disfungsi ventrikel kiri, atau stenosis koroner yang signifikan, HR adalah 3,57 (95% CI, 2,30 – 5,54).

Dokter kadang-kadang mengabaikan troponin yang meningkat pada pasien dengan dugaan ACS yang melakukan tes negatif untuk iskemia dengan memberikannya nama yang tidak spesifik seperti troponinemia, catat Eggers dan rekan penulisnya.

Istilah itu "paling sering digunakan pada pasien di mana Anda tidak tahu apa yang telah terjadi, Anda tidak memiliki penjelasan sehingga Anda mencoba untuk meremehkannya. Ini karena dokter tidak ingin diganggu dengan pasien yang mereka tidak tahu. mengerti, "kata Eggers.

"Cedera miokard bukan kondisi jinak dan tidak boleh disepelekan dengan monikers canggung dan tidak masuk akal seperti troponinemia," berpendapat editorial yang menyertai analisis.

Meskipun tidak ada terapi berbasis bukti khusus untuk cedera miokard, "melakukan sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik sangat penting ketika mengevaluasi pasien dalam keadaan ini dan mengatasi apa pun gangguan medis yang ada," mengamati James L. Januzzi, Jr, MD, dan Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston.

"Sejauh cedera dapat mencerminkan beban apa pun dari kondisi medis yang ada pada saat diagnosis," tulis mereka, "masuk akal untuk mengoptimalkan terapi medis untuk komorbiditas kardiovaskular seperti hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes mellitus, dan memastikan pedoman- tujuan terapi medis terarah untuk kondisi berisiko tinggi seperti gagal jantung terpenuhi. "

Eggers telah mengungkapkan menerima dana penelitian dari Abbott Laboratories, yang memasarkan pengujian cTn. Pengungkapan untuk penulis lain dimasukkan dalam laporan. Jaffe berkata, "Entah saat ini atau selama bertahun-tahun, saya telah berkonsultasi untuk hampir semua perusahaan diagnostik utama." Januzzi telah mengungkapkan menerima dukungan hibah dari Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio, dan Cleveland Heart Labs; konsultasi untuk Diagnostik Roche, MyoKardia, Abbott, dan Diagnostik Kritis; dan berpartisipasi dalam komite titik akhir klinis atau dewan pemantauan keamanan data untuk Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott, dan Diagnostik Siemens. McCarthy tidak melaporkan hubungan keuangan yang relevan.

J Am Coll Cardiol. Diterbitkan online 7 Januari 2019. Artikel, Editorial

Ikuti Steve Stiles di Twitter: @ SteveStiles2. Untuk lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Kericau dan Facebook.