Depresi Dipanggil sebagai 'Gejala Inti' dari MS


SEATTLE – Karena studi pencitraan otak semakin menunjukkan bahwa depresi yang dialami oleh pasien dengan multiple sclerosis (MS) mungkin terkait sebanyak perubahan otak yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri dengan tekanan psikologis eksternal, pertimbangan yang cermat harus diberikan pada pilihan pengobatan yang tepat. , kata para ahli.

"Saya pikir bukti yang kita lihat dari pencitraan otak yang muncul menunjukkan bahwa depresi dapat dilihat sebagai gejala inti dari MS," kata Anthony Feinstein, MD, PhD, seorang profesor psikiatri di University of Toronto dan Sunnybrook Health Sciences Centre, Kanada.

"Saya mengatakan ini bukan untuk meminimalkan peran faktor eksternal, tetapi temuan tentang masalah ini cukup konsisten," katanya.

Kaitan antara depresi dan MS dibahas di sini di Konsorsium Pusat Multiple Sclerosis Center (CMSC) 2019 Pertemuan Tahunan.

Depresi dapat mempengaruhi hampir setengah dari pasien MS seumur hidup, catat para peneliti. Bukti yang mendukung hubungan ini termasuk studi MRI yang menunjukkan perubahan dari connectome struktural dalam sistem limbik orang dengan MS, serta hubungan antara volume lesi otak dan atrofi dan depresi.

Sebuah studi MRI dipublikasikan di Otak pada tahun 2009 menunjukkan bahwa bahkan pada pasien MS yang secara kognitif utuh, ada kurangnya konektivitas fungsional yang lebih besar antara dua area prefrontal dan amigdala, wilayah subkortikal yang terkait dengan perasaan negatif, dibandingkan dengan orang kontrol yang sehat.

"Ketika Anda melihat data pencitraan, kami melihat bahwa metrik volume otak dapat menjelaskan hampir 50% dari varians depresi pada MS, dan ini menunjukkan bahwa depresi sangat terkait dengan patologi otak pada beberapa pasien MS, jadi bagi saya, yang mengatakan itu memang fitur inti dari MS, "kata Feinstein Berita Medis Medscape.

Kesimpulannya menggarisbawahi perlunya lebih banyak studi tentang pengobatan depresi pada MS, dan khususnya uji coba terkontrol secara acak dari antidepresan untuk pasien dengan penyakit ini. Menurut ulasan Cochrane baru-baru ini, saat ini hanya ada tiga percobaan seperti itu; mereka melibatkan desipramine antidepresan trisiklik (beberapa merek) dan serotonin reuptake inhibitor paroxetine (beberapa merek) dan sertraline (Zoloft, Pfizer), Feinstein menjelaskan.

Untuk diskusi yang lebih komprehensif tentang opsi perawatan, satu ulasan, diterbitkan pada tahun 2017 di Multiple Sclerosis dan Gangguan Terkait, menawarkan beberapa wawasan penting tentang antidepresan yang direkomendasikan untuk MS berdasarkan gejala medis pasien.

Untuk pasien dengan depresi dan kelelahan (suatu gejala yang sangat lazim di antara pasien MS), penulis merekomendasikan bupropion inhibitor norepinefrin / reuptake (beberapa merek).

Pasien dengan depresi dan gejala mual dan insomnia dapat mengambil manfaat dari mirtazapine (Remeron, Organon); bagi mereka dengan disfungsi seksual, mirtazapine dan bupropion mungkin merupakan pilihan ideal; untuk rasa sakit, duloxetine (Cymbalta, Lilly) dan mungkin venlafaxine (banyak merek) disarankan; untuk gejala-gejala kemih, termasuk kandung kemih yang terlalu aktif, duloxetine mungkin bermanfaat; dan bagi mereka dengan kepatuhan variabel, fluoxetine (banyak merek) mungkin bermanfaat, penulis review merekomendasikan.

CBT Sebelum Meds

Namun, sebelum beralih ke antidepresan, Feinstein mengatakan pilihan pengobatan pertama untuk depresi tidak boleh termasuk obat.

"Pengobatan pilihan untuk orang yang depresi dengan MS adalah terapi perilaku kognitif [CBT] – Ini adalah rekomendasi Akademi Neurologi Amerika, "katanya.

Data mengenai CBT sangat luas dan menunjukkan bahwa CBT menawarkan manfaat yang penting, meskipun tidak selalu besar, catat Feinstein.

"CBT dalam literatur cukup optimis, apakah itu secara individual, kelompok, atau terkomputerisasi, dan kami melihat ukuran efek selalu positif, meskipun sederhana," katanya. "CBT bekerja di MS – tidak secara dramatis, tetapi menarik."

Intervensi CBT berbasis internet bisa efektif, katanya. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang diterbitkan pada tahun 2015 di Lanset menunjukkan bahwa di antara 90 pasien dengan MS yang secara acak ditugaskan dalam rasio 1: 1 baik untuk berada dalam daftar tunggu selama 9 minggu atau untuk menerima program CBT berbasis Internet yang sepenuhnya otomatis (Deprexis, Gaia AG), mereka yang berada dalam kelompok intervensi mengalami peningkatan signifikan dalam skor Inventori Depresi Beck (P = .01; ukuran efek, d = 0,53).

Regimen olahraga, meskipun bermanfaat untuk depresi pada populasi umum, tidak dipelajari dengan baik pada orang dengan MS.

"Masalahnya adalah, depresi selalu ditambahkan sebagai ukuran hasil sekunder, sehingga tidak ada studi yang baik dengan depresi yang mewakili hasil utama dari latihan," kata Feinstein.

ECT Opsi di MS

Untuk depresi yang sangat parah, Feinstein mencatat bahwa dokter tidak boleh mengesampingkan terapi electroconvulsive (ECT).

"Anda tidak dapat berbicara tentang pengobatan depresi tanpa menyebutkan ECT," katanya.

"Saya menjalankan klinik dan melihat orang-orang yang telah mencoba beberapa terapi dan gagal, dan sekali atau dua kali setahun kami mendapatkan seseorang yang sangat bunuh diri dan berisiko akut dan telah mencoba beberapa terapi, dan kami akan menggunakan ECT, dan hasilnya adalah biasanya cukup bagus.

"Pertanyaan besar adalah apakah ECT membuat pasien lebih buruk dari perspektif neurologis, dan jawabannya tidak," katanya.

Feinstein merekomendasikan bahwa jika ada kekhawatiran memperburuk kondisi neurologis dengan ECT, dokter harus mendapatkan pemindaian MRI yang ditingkatkan gadolinium sebelum pengobatan ECT.

"Jika tidak ada peningkatan lesi pada MRI, maka akan tampak terapi ini benar-benar aman dari perspektif neurologis," katanya.

"Itu tidak berarti Anda tidak bisa mendapatkan kejatuhan kognitif dari ECT, terutama yang berkaitan dengan memori otobiografi, tetapi Anda sedang berhadapan dengan orang-orang di sini yang mendapatkan terapi yang benar-benar menyelamatkan hidup," katanya.

Pertimbangan Perawatan Psikiatri di MS

Laura T. Safar, MD, yang memberikan ceramah terpisah tentang psikofarmakologi di MS pada pertemuan tersebut, menawarkan beberapa rekomendasi tambahan penting tentang kondisi kejiwaan di luar depresi dalam sebuah wawancara dengan Berita Medis Medscape.

Dengan antipsikotik, ia mencatat, dokter harus berhati-hati dengan risperidone (Risperdal, Janssen) atau antipsikotik lainnya: "Obat dapat menyebabkan masalah kekakuan dan gaya berjalan," kata Safar, yang merupakan direktur neuropsikiatri MS di Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.

"Jika Anda sudah memiliki masalah motorik dan gaya berjalan karena penyakit MS atau Parkinson, pasien-pasien itu akan lebih sensitif terhadap efek samping itu," katanya.

Bupropion, katanya, dapat meningkatkan risiko kejang pada orang dengan MS.

Obat memantine (banyak merek), digunakan untuk mengobati demensia pada pasien dengan penyakit Alzheimer, dikaitkan dengan memburuknya gejala fisik dan neurologis pada pasien dengan MS, dan uji coba telah terputus sejak awal karena memburuknya gejala kejiwaan, Safer menjelaskan.

Dalam ceramahnya, Safar mencatat bahwa beberapa terapi modifikasi penyakit untuk MS telah dikaitkan dengan depresi, termasuk interferon beta-1a dan 1b dan natalizumab (Tysabri, Biogen). Namun, beberapa obat juga memiliki efek psikiatris terapeutik.

Safar setuju bahwa CBT setidaknya harus diusahakan sebelum merekomendasikan antidepresan.

"Saya sepenuhnya setuju bahwa itu harus CBT pertama, dengan upaya seperti terapi, olahraga, dan kebersihan tidur sebelum menulis resep," kata Safar.

"Ini juga tentang membangun ketahanan pada pasien," tambahnya. "Pergi ke CBT dapat membantu pasien mempelajari cara berpikir baru tentang aktivasi perilaku, dan itu dapat mengajarkan bagaimana pasien dapat membantu diri mereka mengaktifkan pikiran mereka untuk melawan depresi.

"Jika mereka hanya minum obat, mereka tidak harus membangun ketahanan," katanya.

Kecenderungan positif adalah bahwa masalah kejiwaan di MS tampaknya mendapatkan perhatian yang sangat dibutuhkan, Safar mencatat.

"Bagian dari alasan mengapa ada begitu sedikit uji klinis perawatan psikofarmakologis di MS adalah bahwa ada perbedaan antara kesehatan mental dan perawatan neurologis. Tapi itu tampaknya menjadi salah satu arah di mana bidang ini tumbuh," katanya. .

"Ada sedikit stigma karena pasien lebih sering membicarakan hal ini, dan ada integrasi yang lebih tinggi [with mental health care providers] di antara tim. Ini terjadi perlahan, tapi ini cara yang harus ditempuh, "katanya.

Feinstein menerima dukungan hibah dari MS Society of Canada dan Progressive MS Alliance. Dia menerima honor dari Merck-Serono, Teva, Novartis, Biogen, dan Sanofi-Genzyme. Safar tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan.

Konsorsium Multiple Sclerosis Centers (CMSC) 2019 Pertemuan Tahunan: Disajikan 30 Mei 2019.

Ikuti Medscape di Facebook, Kericau, Instagram, dan YouTube