Radiosurgery Otak Tanpa Bingkai Mungkin Beruntung bagi Pasien, Ahli Bedah


Pengalaman awal dengan Gamma Knife (GK) Icon – sebuah bentuk baru dari radiosurgery stereotactic frameless (SRS) – dapat mewakili kemajuan yang signifikan dalam operasi kanker otak untuk pasien dan ahli bedah.

Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menyetujui Ikon GK pada tahun 2015. Pendekatan invasif non-invasif untuk bedah radio GK (GKRS) ini tidak memerlukan pemasangan kerangka kaku pada kepala pasien dengan sekrup kulit kepala untuk melumpuhkannya.

Para peneliti di Columbia University Irving Medical Center di New York City berbagi pengalaman mereka pada 100 pasien pertama yang dirawat di institusi tersebut dengan modalitas radiosurgical tanpa bingkai. Mereka menemukan alat itu aman dan efektif sambil meningkatkan alur kerja ahli bedah dan memungkinkan lebih banyak pasien untuk dirawat.

"Perangkat Icon baru ini adalah Gamma Knife pertama yang tidak mengharuskan pasien untuk dimasukkan ke dalam Leksell G Frame," kata penulis senior Michael B. Sisti, MD, kepada Berita Medis Medscape. "Sebagai gantinya, ia menggunakan a [noninvasive] topeng plastik yang akurat hingga 0,5 mm, yang persis sama dengan bingkai.

"Tapi dari sudut pandang pasien, ini adalah keajaiban. Anda dapat melakukan pemindaian Anda kapan saja. Ini juga memungkinkan kami untuk melakukan perencanaan ketika pasien tidak ada di sini, yang sangat meningkatkan pengalaman pasien dan alur kerja dokter." , "kata Sisti.

Studi ini dipublikasikan secara online 2 Agustus di Bedah Saraf.

Dari sudut pandang pasien, ini adalah keajaiban. Anda dapat melakukan pemindaian Anda kapan saja. Hal ini juga memungkinkan kita untuk melakukan perencanaan ketika pasien tidak berada di sini, yang sangat meningkatkan pengalaman pasien dan alur kerja dokter.Michael B. Sisti, MD

Teknik Lima Puluh Tahun

Cobalt-60 SRS dikembangkan oleh ahli bedah saraf Swedia Lars Leksell pada 1960-an. Meskipun teknik ini memungkinkan ahli bedah saraf untuk memberikan perawatan radiasi terfokus ke otak dengan presisi tinggi, itu memerlukan penggunaan bersamaan dari kerangka stereotactic yang kaku untuk melumpuhkan kepala pasien.

Bingkai dipasang dengan pin ke tengkorak pasien untuk mencegah gerakan selama perawatan dan menentukan ruang stereotactic sehingga sinar gamma secara akurat mengenai target yang dituju.

Namun terlepas dari popularitas dan kemanjurannya yang luas, imobilisasi dengan Leksell G Frame memiliki beberapa kelemahan, catat para peneliti. Pin dapat menjadi tidak nyaman dan kadang-kadang menyebabkan komplikasi, termasuk infeksi dan nyeri yang menetap di tempat pemasangan.

Terlebih lagi, sifat invasif dari bingkai sebagian besar menghalangi ahli bedah dari melakukan operasi radiologi fraksionis multi -esi.

Perangkat GK Icon yang baru tidak sesuai dengan kebutuhan frame yang diperbaiki. Ini menggabungkan onboard conebeam computed tomography (CBCT) scanner dan sistem manajemen gerak intrafraksi inframerah.

Penambahan ini memfasilitasi penggunaan masker termoplastik untuk mencapai imobilisasi, yang memungkinkan pencitraan dan perencanaan untuk dilakukan di muka dan merampingkan perawatan. Topeng juga cocok untuk radiosurgery difraksinasi multisession.

Meskipun ada kemajuan ini, ada data yang sangat terbatas pada pasien yang diobati dengan GKSR tanpa bingkai, para penulis mencatat.

"Komunitas Gamma Knife sangat terkunci dalam 50 tahun kerja luar biasa yang telah dilakukan dengan Leksell G Frame," kata Sisti. "Dan sulit untuk mengalahkan hasil itu. Tapi sekarang kami memiliki sesuatu yang baru yang dapat meningkatkan pengalaman pasien dan dokter.

"Jadi seseorang harus masuk terlebih dahulu, mengumpulkan data, dan berbagi pengalaman mereka, dan itulah yang kami lakukan di sini. Dalam makalah ini kami melaporkan 100 pasien pertama yang kami rawat," katanya.

Seri kasus termasuk 100 pasien pertama yang dirawat di institusi dengan modalitas tanpa bingkai antara April 2017 dan Februari 2018.

Peserta dipilih untuk GKRS setelah berkonsultasi dengan tim multidisiplin. Dalam kebanyakan kasus, pasien ditawari opsi tanpa bingkai dengan beberapa pengecualian, termasuk:

  • Metastasis <1 cm dan / atau metastasis di area yang fasih seperti batang otak atau motorik / sensorik korteks.

  • Perawatan yang memerlukan dosis resep> 21 Gy.

  • Pasien yang tidak dapat dipercaya tetap dalam topeng termoplastik setelah penilaian menyeluruh oleh dokter.

Tidak ada masalah

Para dokter juga mempertimbangkan berbagai pasien untuk GKSR difraksinasi (3-5 fraksi). Ini termasuk individu dengan metastasis otak besar atau rongga> 2,5-3 cm, schwannoma vestibular dekat koklea, dan pasien yang sebelumnya diiradiasi dengan glioma berulang.

Pencitraan untuk perencanaan teknik tanpa bingkai dilakukan dengan MRI menggunakan 1-mm, irisan tipis, volumetrik, gambar aksial yang diperoleh hingga ke tubuh vertebra C3. Gambar diimpor ke perangkat lunak perencanaan dan batas kulit kepala didefinisikan.

Teknik tanpa bingkai menggunakan topeng termoplastik, yang dihangatkan dan kemudian dicetak di atas wajah pasien. Setelah pasien diimobilisasi, lengan CBCT diturunkan ke posisi dan CBCT referensi dilakukan untuk menentukan ruang stereotaktik awal.

Referensi CBCT ini kemudian dimasukkan ke dalam perangkat lunak perencanaan, setelah itu distribusi dosis dihitung ulang dan modifikasi rencana dibuat, jika perlu. CBCT kedua memungkinkan untuk pelokalan pretreatment. Setelah distribusi 3D yang baru dan histogram volume dosis ditinjau dan disetujui, pengobatan diberikan.

Meskipun pasien hanya membutuhkan satu CBCT untuk pelokalan dalam perawatan multifraksi berikutnya, penyusutan masker kadang-kadang terjadi, mengharuskan pembuatan yang baru, catat para peneliti. Kasus-kasus seperti ini biasanya membutuhkan CBCT referensi baru dan CBCT lokalisasi pretreatment.

Selama perawatan, pasien dinilai setiap hari oleh ahli onkologi radiasi dan perawat khusus. Mereka menerima panggilan telepon satu hari setelah perawatan untuk menilai potensi efek samping. Pasien menjalani pemeriksaan fisik pasca perawatan dan pencitraan diagnostik sesuai dengan keadaan masing-masing.

Usia rata-rata pasien yang termasuk dalam seri adalah 67 tahun; 19 telah menerima radiosurgery stereotactic sebelumnya. Keganasan primer yang paling umum untuk metastasis adalah kanker paru-paru sel nonsmall (n = 18 pasien; 43%), diikuti oleh kanker payudara (n = 5; 12%) dan melanoma (n = 3; 7%). Lesi nonmetastatik yang paling umum termasuk meningioma (n = 26), schwannoma vestibular (n = 16), dan glioma bermutu tinggi (n = 9).

Tepatnya 50% pasien dirawat dalam satu fraksi tunggal, 19% dalam tiga fraksi harian, dan 31% dalam lima fraksi harian. Waktu perawatan rata-rata adalah 17,7 menit (kisaran, 5,8-61,7 menit). Sebanyak 13 pasien menjalani GKRS berulang untuk mengobati total 14 lesi.

Peneliti didorong untuk menemukan bahwa perubahan awal untuk CBCT pretreatment pertama kecil, karena pasien tetap tidak bergerak dalam topeng termoplastik.

Dalam rejimen multifraksi, CBCT berikutnya memiliki pergeseran yang sedikit lebih besar untuk pendaftaran di ruang stereotactic. Secara keseluruhan, 31 pasien memiliki lebih dari satu CBCT pelokalan, termasuk pemindaian referensi. Alasan umum untuk mengulangi CBCT termasuk gerakan, pasien yang meminta istirahat, atau pasien yang tidak mentolerir posisi perawatan.

Lima puluh pasien memiliki MRI tindak lanjut setelah menyelesaikan perawatan dengan rata-rata tindak lanjut 104 hari. Enam belas rekuren lokal diidentifikasi pada sembilan pasien dengan metastasis dan tujuh pasien dengan glioma bermutu tinggi. Waktu rata-rata kasar antara radiosurgery tanpa bingkai dan rekurensi adalah 120 hari (kisaran, 85-314 hari).

Akhirnya, 19 pasien telah mendokumentasikan efek samping yang berpotensi dikaitkan dengan GKRS atau operasi kombinasi dan GKRS pasca operasi. Ini termasuk delapan pasien dengan kelelahan tingkat 1, satu dengan mual tingkat 1, empat dengan sakit kepala kelas 1/2, tiga dengan kejang 1/2, satu dengan amnesia tingkat 2, dua dengan kelemahan otot tingkat 2, satu dengan kelemahan otot tingkat 3, satu dengan edema serebral grade 3, dan satu dengan perdarahan intrakranial grade 4 dan ensefalitis grade 4.

"Pada dasarnya, kami tidak memiliki masalah pada pasien mana pun dengan apa yang kami anggap sebagai efek samping negatif. Saya telah mengikuti pasien ini sejak perawatan mereka, dan tidak ada yang mengalami masalah," kata Sisti.

Teknik tanpa bingkai menawarkan dua keuntungan utama – alur kerja yang lebih baik dan peningkatan jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk perawatan GKRS karena fraksinasi, Sisti mengatakan. Berita Medis Medscape.

Saat menggunakan Leksell G Frame yang kaku, proses bedah biasanya dimulai pada pagi hari dan rentan terhadap gangguan yang tidak terduga dan berpotensi untuk penundaan yang signifikan. Di sisi lain, teknik tanpa bingkai memungkinkan fleksibilitas penjadwalan, yang telah meningkatkan alur kerja di suite GKRS, dan meningkatkan kenyamanan dan kenyamanan pasien, katanya.

"Keuntungan nyata dari ini dari sudut pandang dokter adalah memungkinkan kami melakukan lebih banyak daripada yang pernah kami lakukan sebelumnya. Topeng ini memungkinkan kami untuk mengobati lesi yang lebih besar dengan radiasi yang lebih aman, menurut pendapat kami. Jadi kami merasakannya secara luas. memperluas indikasi radiosurgery, "kata Sisti.

Akhirnya, para peneliti menemukan bahwa sistem tanpa bingkai meningkatkan kenyamanan dan keselamatan pasien dengan menghilangkan risiko yang terkait dengan kerangka kaku, yang termasuk infeksi pin-site, jaringan parut, mati rasa, dan rasa sakit.

"Pikirkan itu dari sudut pandang pasien. Mereka tidak mendapatkan tes pra operasi, tidak ada obat, tidak ada obat penenang. Mereka hanya datang dan kemudian pergi. Saya suka Ikon dan berpikir itu akan bekerja dengan baik. Hasil kami sejauh ini sangat baik. Hasil kami sangat baik sejauh ini. , "kata Sisti.

"Bukan Solusi Optimal"

Mengomentari temuan untuk Berita Medis Medscape, L. Dade Lunsford, MD, yang tidak terlibat dalam penelitian ini, mengatakan teknologi tanpa bingkai mewakili "pilihan signifikan" untuk pasien yang dipilih dengan benar.

"Tetapi dalam pandangan saya, itu bukan solusi optimal untuk sebagian besar pasien yang radiosurgery Gamma Knife adalah alat yang tepat," kata Lunsford, Profesor Lars Leksell dan Profesor yang Terhormat, Departemen Bedah Neurologis di University of Pittsburgh, Pennsylvania.

"Dalam pengalaman kami, Ikon ini optimal untuk pasien dengan kanker di otak, baik kanker metastasis atau kanker primer, dan pada pasien tertentu itu memang mengubah alur kerja, seperti yang ditulis Sisti dan timnya dalam artikel mereka."

Namun demikian, Lunsford mencatat bahwa tim di Columbia telah memilih untuk menggunakan teknologi untuk indikasi yang belum nyaman baginya.

"Kecuali dalam kasus yang sangat jarang, kami tidak mengobati tumor berbasis tengkorak dengan radiasi multi-sesi menggunakan Ikon. Topeng ini juga memiliki batasan signifikan sehubungan dengan keandalannya dan ditoleransi dengan buruk pada banyak pasien, terutama jika pasien memiliki masalah terkait untuk claustrophobia.

"Dibandingkan dengan teknik berbasis bingkai, di mana kita dapat dengan mudah menenangkan pasien, kita harus sangat berhati-hati tentang pergerakan pasien menggunakan sistem berbasis topeng," kata Lunsford.

Akhirnya, Lunsford mencatat bahwa penelitian ini tidak menawarkan data tentang hasil setelah pendekatan tanpa bingkai. "Ini ringkasan yang bagus, tetapi tidak menentukan apa yang terjadi pada pasien ini setelah prosedur," katanya. "Dan apa yang perlu dikonsentrasikan di lapangan bukan pada teknologi, tetapi hasil jangka panjang. Apakah kita meningkatkan risiko sambil berusaha membuat pasien lebih nyaman? Apakah kita meningkatkan kontrol dan respons tumor?"

Namun bagi Sisti, teknologi ini telah membuktikan keuntungan baik bagi penyedia maupun pasien. "Jika Anda akan memberi tahu saya ketika saya mulai melakukan ini pada tahun 1988 bahwa saya akan membiarkan pasien naik kereta bawah tanah dan kembali bekerja setelah bedah saraf, saya akan tertawa di wajah Anda," katanya. "Tapi itu hanya menunjukkan bagaimana teknologi telah merevolusi segalanya."

"Sama seperti apa pun di dunia kedokteran, akan ada pushback," tambah Sisti. "Dan kamu tidak bisa berdebat dengan hasil hebat dari Gamma Knife dengan Leksell G Frame dan satu kali perawatan; hasilnya luar biasa."

Sisti dan Lunsford tidak melaporkan hubungan keuangan yang relevan.

Bedah Saraf. Diterbitkan online 2 Agustus 2019. Teks lengkap

Untuk lebih banyak berita Medscape Neurology, bergabunglah dengan kami di Facebook dan Kericau